ssmuБюллетень сибирской медициныBulletin of Siberian Medicine1682-03631819-3684Siberian State Medical University, the Ministry of Healthcare of the Russian Federation10.20538/1682-0363-2023-4-137-146ssmu-5430Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИORIGINAL PAPERSФенотипы синдрома коронарной микрососудистой обструкции (no-reflow), развивающегося в ходе выполнения чрескожных коронарных вмешательств при инфаркте миокардаPhenotypes of coronary microvascular obstruction phenomenon (no-reflow) during percutaneous coronary interventions in myocardial infarctionhttps://orcid.org/0000-0001-7228-7563ФроловА. А.FrolovA. A.

Фролов Алексей Александрович – канд. мед наук, ассистент, кафедра госпитальной хирургии им. Б.А. Королева, ПИМУ; врач, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ГКБ № 13 Автозаводского района Нижнего Новгорода

603950, БОКС-470, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1,

, 603018, г. Нижний Новгород, ул. Патриотов, 51

10/1, Minin and Pozharskysq., Nizhny Novgorod, 603950, BOX-470,

51, Patriotov Str., Nizhny Novgorod, 603018

frolov-al-al@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0003-2955-304XФроловИ. А.FrolovI. A.

Фролов Игорь Александрович – врач, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

, 603018, г. Нижний Новгород, ул. Патриотов, 51

51, Patriotov Str., Nizhny Novgorod, 603018

dr.iafrolov@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0002-5107-6051УлановаН. Д.UlanovaN. D.

Уланова Нина Дмитриевна – врач, приемное отделение

, 603018, г. Нижний Новгород, ул. Патриотов, 51

51, Patriotov Str., Nizhny Novgorod, 603018

ulanova.nina.1996@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0001-5709-0703ПочинкаИ. Г.PochinkaI. G.

Починка Илья Григорьевич – д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой эндокринологии и внутренних болезней, ПИМУ; зав. кардиологическим отделением, ГКБ № 13 Автозаводского района Нижнего Новгорода

603950, БОКС-470, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1,

, 603018, г. Нижний Новгород, ул. Патриотов, 51

10/1, Minin and Pozharskysq., Nizhny Novgorod, 603950, BOX-470,

51, Patriotov Str., Nizhny Novgorod, 603018

pochinka4@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0002-1513-0313КузьмичевК. В.KuzmichevK. V.

Кузьмичев Кирилл Владимирович – ассистент, кафедра эндокринологии и внутренних болезней, ПИМУ; врач, приемное отделение, ГКБ № 13 Автозаводского района Нижнего Новгорода

603950, БОКС-470, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1,

, 603018, г. Нижний Новгород, ул. Патриотов, 51

10/1, Minin and Pozharskysq., Nizhny Novgorod, 603950, BOX-470,

51, Patriotov Str., Nizhny Novgorod, 603018

kir2010k@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0003-2336-8900МухинА. С.MukhinA. S.

Мухин Алексей Станиславович – д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева

603950, БОКС-470, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1

10/1, Minin and Pozharskysq., Nizhny Novgorod, 603950, BOX-470

prof.mukhin@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0001-5326-7233ШарабринЕ. Г.SharabrinE. G.

Шарабрин Евгений Георгиевич – д-р мед. наук, профессор, кафедра рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения ФДПО

603950, БОКС-470, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1

10/1, Minin and Pozharskysq., Nizhny Novgorod, 603950, BOX-470

sharabrin@mail.ruПриволжский исследовательский медицинский университет (ПИМУ); Городская клиническая больница (ГКБ) № 13 Автозаводского района Нижнего НовгородаРоссияPrivolzhsky Research Medical University; City Clinical Hospital No. 13 of the Nizhny Novgorod Avtozavodsky DistrictRussian FederationГородская клиническая больница (ГКБ) № 13 Автозаводского района Нижнего НовгородаРоссияCity Clinical Hospital No. 13 of the Nizhny Novgorod Avtozavodsky DistrictRussian FederationПриволжский исследовательский медицинский университет (ПИМУ)РоссияPrivolzhsky Research Medical UniversityRussian Federation202324012024224137146Copyright © Фролов А.А., Фролов И.А., Уланова Н.Д., Починка И.Г., Кузьмичев К.В., Мухин А.С., Шарабрин Е.Г., 20242024Фролов А.А., Фролов И.А., Уланова Н.Д., Починка И.Г., Кузьмичев К.В., Мухин А.С., Шарабрин Е.Г.Frolov A.A., Frolov I.A., Ulanova N.D., Pochinka I.G., Kuzmichev K.V., Mukhin A.S., Sharabrin E.G.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://bulletin.ssmu.ru/jour/article/view/5430Цель

Цель: используя метод кластеризации, определить и охарактеризовать клинико-патогенетические фенотипы феномена коронарной микрососудистой обструкции (КМСО), возникающего при выполнении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ).

Материалы и методы

Материалы и методы. Включены 190 больных с КМСО в ходе ЧКВ при ИМ I типа в 2013–2020. Критерии КМСО: кровоток < 3 баллов в инфаркт-ответственной артерии (ИОА) по TIMI flow grade (TFG); перфузия < 2 баллов по Myocardial blush grade; резолюция сегмента ST < 70%. Медиана возраста – 64 [56; 70] лет, 137 (72%) мужчин, 53 (28%) женщин. ИМ с подъемом ST (ИМпST) у 170 больных (89%). Первичное ЧКВ в 127 (67%) случаях. Cкончались 9 пациентов (4,7%). Фенотипирование с помощью EM (англ. expectationmaximization) алгоритма кластеризации.

Результаты

Результаты. Выявлены три кластера в соотношении 56% (n = 106) / 27% (n = 52) / 17% (n = 32). Значение параметров, соответственно: возраст 62 [54; 67] / 73 [67; 79] / 59 [50; 65] года; женщины 8 (8%) / 39 (77%) / 6 (19%); ИМпST 102 (96%) / 43 (83%) / 25 (78%); тромболитическая терапия 46 (43%) / 6 (12%) / 11 (34%); острая сердечная недостаточность 1 [1; 2] / 2 [1; 4] / 2 [2; 2] класса; отношение тромбоцитов к лимфоцитам 110 [78; 153] / 106 [85; 132] / 132 [100; 182]; глюкоза при поступлении 8,0 [6,9; 9,6] / 11,1 [8,8; 15,2] / 7,5 [6,1; 8,1] ммоль/л; общий холестерин 4,7 [4,2; 5,4] / 5,3 [3,7; 6,2] / 5,1 [4,5; 6,2] ммоль/л; скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI 77 [64; 88] / 58 [46; 74] / 81 [64; 88] мл/мин/1,73м2; Syntax Score 15 [10; 21] / 20 [14; 26] / 8 [5; 10] баллов; Syntax Score в ИОА 9 [8; 15] / 12 [7; 16] / 6 [3; 7] баллов; коллатерали по Rentrop 0 [0; 1] / 0 [0; 1] / 0 [0; 0] степени; тромбоз ИОА по TIMI thrombus grade 5 [5; 5] / 5 [3; 5] / 1 [0; 2] степени; TFG 0 [0; 0] / 0 [0; 1] / 2 [2; 3] степени; аспирационная тромбэктомия 30 (28%) / 7 (13%) / 4 (13%); баллонная ангиопластика 99 (93%) / 45 (87%) / 16 (50%); диаметр ИОА 3,5 [3,0; 3,5] / 3,0 [2,8; 3,5] / 3,5 [3,0; 3,5] мм; ЧКВ двух и более артерий 0 (0%) / 4 (8%) / 3 (9). Смертельные исходы – 2 (1,9%), 7 (13,5%) и 0 (0%) пациентов соответственно (p = 0,002, χ2-Pearson).

Заключение

Заключение. Определены три фенотипа. Фенотип 1: выраженный тромбоз ИОА, преимущественно мужчины, умеренное атеросклеротическое поражение. Фенотип 2: преимущественно женщины старческого возраста, высокая гипергликемия, выраженное атеросклеротическое поражение, тяжелая сердечная недостаточность, нарушенная функция почек, тромбоз ИОА. Фенотип 3: преимущественно мужчины, незначительные изменения коронарных артерий, отсутствие значимого тромбоза и сохраненный кровоток в ИОА до ЧКВ, повышенные уровни маркеров воспаления и общего холестерина.

Objective

Objective: using the clustering method, to determine and describe the clinical and pathogenetic phenotypes of the coronary microvascular obstruction phenomenon (CMVO) that occurs during percutaneous coronary interventions (PCI) in patients with myocardial infarction (MI).

Materials and methods

Materials and methods: the study group included 190 patients with CMVO that occurred during PCI for type 1 MI. Participants admitted in 2013-2020. CMVO criteria: blood flow < 3 points in the infarct-related artery (IRA) according to TIMI flow grade (TFG); perfusion < 2 points for Myocardial blush grade; ST segment resolution < 70%. Median age – 64 [56; 70] years, 137 (72%) men, 53 (28%) women. MI with ST elevation (STEMI) in 170 patients (89%). Primary PCI in 127 (67%) cases. Nine patients (4.7%) have died. Phenotyping was performed using the EM (expectation-maximization) clustering algorithm.

Results

Results: three phenotypes have been identified in a ratio of 56% (n = 106) / 27% (n = 52) / 17% (n = 32). The values of the parameters are respectively: age 62 [54; 67] / 73 [67; 79] / 59 [50; 65] years; women 8 (8%) / 39 (77%) / 6 (19%); STEMI 102 (96%) / 43 (83%) / 25 (78%); thrombolysis 46 (43%) / 6 (12%) / 11 (34%); acute heart failure 1 [1; 2] / 2 [1; 4] / 2 [2; 2] class; platelet to lymphocyte ratio 110 [78; 153] / 106 [85; 132] / 132 [100; 182]; glucose at admission 8,0 [6,9; 9,6] / 11,1 [8,8; 15,2] / 7,5 [6,1; 8,1] mmol/l; total cholesterol 4,7 [4,2; 5,4] / 5,3 [3,7; 6,2] / 5,1 [4,5; 6,2] mmol/l; glomerular filtration rate according to CKD-EPI 77 [64; 88] / 58 [46; 74] / 81 [64; 88] ml/min/1.73m2; Syntax Score 15 [10; 21] / 20 [14; 26] / 8 [5; 10] points; Syntax Score in IRA 9 [8; 15] / 12 [7; 16] / 6 [3; 7] points; collaterals according to Rentrop 0 [0; 1] / 0 [0; 1] / 0 [0; 0] degree; TIMI thrombus grade 5 [5; 5]/ 5 [3; 5] / 1 [0; 2] degree; TFG 0 [0; 0] / 0 [0; 1] / 2 [2; 3] degree; aspiration thrombectomy 30 (28%) / 7 (13%) /4 (13%); IRA diameter 3,5 [3,0; 3,5] / 3,0 [2,8; 3,5] / 3,5 [3,0; 3,5] mm; balloon angioplasty 99 (93%) / 45 (87%) /16 (50%); PCI of 2 or more arteries 0 (0%) / 4 (8%) / 3 (9). Deaths – 2 (1.9%), 7 (13.5%) and 0 (0%) patients, respectively (p = 0.002, χ2-Pearson).

Conclusion

Conclusion. Тhree phenotypes have been identified. First phenotype: severe IRA thrombosis, mostly men, moderate atherosclerotic lesions. Second phenotype: mostly elderly women, high hyperglycemia, severe atherosclerotic lesions, severe AHF, impaired renal function, IRA thrombosis. Third phenotype: mostly men, minor changes in the coronary arteries, absence of significant thrombosis and preserved blood flow in the IRA before PCI, elevated levels of inflammatory markers and total cholesterol.

инфаркт миокардакоронарная микрососудистая обструкцияno-reflowчрескожное коронарное вмешательствокластеризацияфенотипированиеклинико-патогенетические фенотипыNo-Reflow PhenomenonMyocardial InfarctionPercutaneous Coronary InterventionCluster AnalysisClassificationРабота выполнена в рамках программы «Приоритет 2030»The study was performed within the Priority 2030 programReferencesCiofani J.L., Allahwala U.K., Scarsini R., Ekmejian A., Banning A.P., Bhindi R. et al. No-reflow phenomenon in ST-segment elevation myocardial infarction: still the Achilles’ heel of the interventionalist. Fut. Cardiol. 2021;17(2):383–397. DOI: 10.2217/fca-2020-0077.Ciofani J.L., Allahwala U.K., Scarsini R., Ekmejian A., Banning A.P., Bhindi R. et al. No-reflow phenomenon in ST-segment elevation myocardial infarction: still the Achilles’ heel of the interventionalist. Fut. Cardiol. 2021;17(2):383–397. DOI: 10.2217/fca-2020-0077.Konijnenberg L.S.F., Damman P., Duncker D.J., Kloner R.A., Nijveldt R., van Geuns R.M. et al. Pathophysiology and diagnosis of coronary microvascular dysfunction in ST-elevation myocardial infarction. Cardiovasc. Res. 2020;116(4):787–805. DOI: 10.1093/cvr/cvz301.Konijnenberg L.S.F., Damman P., Duncker D.J., Kloner R.A., Nijveldt R., van Geuns R.M. et al. Pathophysiology and diagnosis of coronary microvascular dysfunction in ST-elevation myocardial infarction. Cardiovasc. Res. 2020;116(4):787–805. DOI: 10.1093/cvr/cvz301.Kaur G., Baghdasaryan P., Natarajan B., Sethi P., Mukherjee A., Varadarajan P. et al. Pathophysiology, diagnosis, and management of coronary no-reflow phenomenon. Int. J. Angiol. 2021;30(1):15–21. DOI: 10.1055/s-0041-1725979.Kaur G., Baghdasaryan P., Natarajan B., Sethi P., Mukherjee A., Varadarajan P. et al. Pathophysiology, diagnosis, and management of coronary no-reflow phenomenon. Int. J. Angiol. 2021;30(1):15–21. DOI: 10.1055/s-0041-1725979.Niccoli G., Montone R.A., Ibanez B., Thiele H., Crea F., Heusch G. et al. Optimized treatment of ST-elevation myocardial infarction. Circ. Res. 2019;125(2):245–258. DOI: 10.1161/circresaha.119.315344.Niccoli G., Montone R.A., Ibanez B., Thiele H., Crea F., Heusch G. et al. Optimized treatment of ST-elevation myocardial infarction. Circ. Res. 2019;125(2):245–258. DOI: 10.1161/circresaha.119.315344.Fajar J.K., Heriansyah T., Rohman M.S. The predictors of no reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with ST elevation myocardial infarction: A meta-analysis. Indian Heart J. 2018;70(3):S406–S418. DOI: 10.1016/j.ihj.2018.01.032.Fajar J.K., Heriansyah T., Rohman M.S. The predictors of no reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with ST elevation myocardial infarction: A meta-analysis. Indian Heart J. 2018;70(3):S406–S418. DOI: 10.1016/j.ihj.2018.01.032.Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A. et al. Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Glob. Heart. 2018;13(4):305–338. DOI: 10.1016/j.gheart.2018.08.004.Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A. et al. Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Glob. Heart. 2018;13(4):305–338. DOI: 10.1016/j.gheart.2018.08.004.Ibanez B., James S., Agewall S., Antunes M.J., Bucciarelli-Ducci C., Bueno H. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2018;39(2):119–177. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393.Ibanez B., James S., Agewall S., Antunes M.J., Bucciarelli-Ducci C., Bueno H. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2018;39(2):119–177. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393.Almegbel M.M., Almutairi F.Q. Coronary Artery Ectasia with Acute Myocardial Infarction, A Case Report. J. Saudi Heart Assoc. 2020;32(2):336–339. DOI: 10.37616/2212-5043.1114.Almegbel M.M., Almutairi F.Q. Coronary Artery Ectasia with Acute Myocardial Infarction, A Case Report. J. Saudi Heart Assoc. 2020;32(2):336–339. DOI: 10.37616/2212-5043.1114.Alasadi S.A., Bhaya W.S. Review of data preprocessing techniques in data mining. J. Eng. Appl. Sci. 2017;12(16):4102– 4107. DOI: 10.36478/jeasci.2017.4102.4107.Alasadi S.A., Bhaya W.S. Review of data preprocessing techniques in data mining. J. Eng. Appl. Sci. 2017;12(16):4102– 4107. DOI: 10.36478/jeasci.2017.4102.4107.Esteva A., Robicquet A., Ramsundar B., Kuleshov V., DePristo M., Chou K. et al. A guide to deep learning in healthcare. Nat. Med. 2019;25(1):24–29. DOI: 10.1038/s41591-018-0316-z.Esteva A., Robicquet A., Ramsundar B., Kuleshov V., DePristo M., Chou K. et al. A guide to deep learning in healthcare. Nat. Med. 2019;25(1):24–29. DOI: 10.1038/s41591-018-0316-z.Sabin P., Koshy A.G., Gupta P.N., Sanjai P.V., Sivaprasad K., Velappan P. et al. Predictors of no-reflow during primary angioplasty for acute myocardial infarction, from Medical College Hospital, Trivandrum. Indian Heart J. 2017;69(1):S34– S45. DOI: 10.1016/j.ihj.2016.12.012.Sabin P., Koshy A.G., Gupta P.N., Sanjai P.V., Sivaprasad K., Velappan P. et al. Predictors of no-reflow during primary angioplasty for acute myocardial infarction, from Medical College Hospital, Trivandrum. Indian Heart J. 2017;69(1):S34– S45. DOI: 10.1016/j.ihj.2016.12.012.Kurtul A., Ornek E. Platelet to Lymphocyte Ratio in Cardiovascular Diseases: A Systematic Review. Angiology. 2019;70(9):802–818. DOI: 10.1177/0003319719845186.Kurtul A., Ornek E. Platelet to Lymphocyte Ratio in Cardiovascular Diseases: A Systematic Review. Angiology. 2019;70(9):802–818. DOI: 10.1177/0003319719845186.Libby P. Inflammation during the life cycle of the atherosclerotic plaque. Cardiovasc. Res. 2021;117(13):2525–2536. DOI: 10.1093/cvr/cvab303.Libby P. Inflammation during the life cycle of the atherosclerotic plaque. Cardiovasc. Res. 2021;117(13):2525–2536. DOI: 10.1093/cvr/cvab303.Lim S., Cha J.J., Hong S.J., Kim J.H., Joo H.J., Park J.H. et al. Association between high lipid burden of target lesion and slow TIMI flow in coronary interventions. J. Clin. Med. 2022;11(18):5401. DOI: 10.3390/jcm11185401.Lim S., Cha J.J., Hong S.J., Kim J.H., Joo H.J., Park J.H. et al. Association between high lipid burden of target lesion and slow TIMI flow in coronary interventions. J. Clin. Med. 2022;11(18):5401. DOI: 10.3390/jcm11185401.Soeda T., Higuma T., Abe N., Yamada M., Yokoyama H., Shibutani S. et al. Morphological predictors for no reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction caused by plaque rupture. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2017;18(1):103–110. DOI: 10.1093/ehjci/jev341.Soeda T., Higuma T., Abe N., Yamada M., Yokoyama H., Shibutani S. et al. Morphological predictors for no reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction caused by plaque rupture. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2017;18(1):103–110. DOI: 10.1093/ehjci/jev341.Back M., Yurdagul A.J., Tabas I., Oorni K., Kovanen P.T. Inflammation and its resolution in atherosclerosis: mediators and therapeutic opportunities. Nat. Rev. Cardiol. 2019;16(7):389– 406. DOI: 10.1038/s41569-019-0169-2.Back M., Yurdagul A.J., Tabas I., Oorni K., Kovanen P.T. Inflammation and its resolution in atherosclerosis: mediators and therapeutic opportunities. Nat. Rev. Cardiol. 2019;16(7):389– 406. DOI: 10.1038/s41569-019-0169-2.Katayama Y., Taruya A., Kashiwagi M., Ozaki Y., Shiono Y., Tanimoto T. et al. No-reflow phenomenon and in vivo cholesterol crystals combined with lipid core in acute myocardial infarction. Int. J. Cardiol. Heart Vasc. 2022;38:100953. DOI: 0.1016/j.ijcha.2022.100953.Katayama Y., Taruya A., Kashiwagi M., Ozaki Y., Shiono Y., Tanimoto T. et al. No-reflow phenomenon and in vivo cholesterol crystals combined with lipid core in acute myocardial infarction. Int. J. Cardiol. Heart Vasc. 2022;38:100953. DOI: 0.1016/j.ijcha.2022.100953.Karathanos A., Lin Y., Dannenberg L., Parco C., Schulze V., Brockmeyer M. et al. Routine Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor Therapy in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Meta-analysis. Can. J. Cardiol. 2019;35(11):1576–1588. DOI: 10.1016/j.cjca.2019.05.003.lKarathanos A., Lin Y., Dannenberg L., Parco C., Schulze V., Brockmeyer M. et al. Routine Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor Therapy in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Meta-analysis. Can. J. Cardiol. 2019;35(11):1576–1588. DOI: 10.1016/j.cjca.2019.05.003.lKaramasis G.V., Kalogeropoulos A.S., Gamma R.A., Clesham G.J., Marco V., Tang K.H. et al. Effects of stent postdilatation during primary PCI for STEMI: Insights from coronary physiology and optical coherence tomography. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2021;97(7):1309–1317. DOI: 10.1002/ccd.28932.Karamasis G.V., Kalogeropoulos A.S., Gamma R.A., Clesham G.J., Marco V., Tang K.H. et al. Effects of stent postdilatation during primary PCI for STEMI: Insights from coronary physiology and optical coherence tomography. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2021;97(7):1309–1317. DOI: 10.1002/ccd.28932.Kumar J., O’Connor C.T., Kumar R., Arnous S.K., Kiernan T.J. Coronary no-reflow in the modern era: a review of advances in diagnostic techniques and contemporary management. Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2019;17(8):605–623. DOI: 10.1080/14779072.2019.1653187.Kumar J., O’Connor C.T., Kumar R., Arnous S.K., Kiernan T.J. Coronary no-reflow in the modern era: a review of advances in diagnostic techniques and contemporary management. Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2019;17(8):605–623. DOI: 10.1080/14779072.2019.1653187.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.